Bei der Bearbeitung von medizinischen Ansprüchen weisen die Krankenkassen Codes für verschiedene Dienstleistungen zu, wobei jeder Code bestimmten Kosten entspricht. Als Ergebnis des Gesetzes zur Verringerung der Arbeitszeit von 1995 hat sich das Gesundheitssystem auf computergestützte Netzwerke zur Bearbeitung von Patientenakten und Versicherungsansprüchen verlagert. Zwar gibt es ein standardmäßiges medizinisches Kodierungssystem, doch verwenden Versicherungsunternehmen auch Methoden ohne Kodierung, um die Kosten für Standardansprüche neu zu berechnen.
Codierungssystem für das Gesundheitswesen
Mit der Verabschiedung des Krankenversicherungsportabilitätsgesetzes von 1996 wurden Standardkodierungssysteme zur zwingenden Voraussetzung für Versicherungsabrechnungsprozesse. Basierend auf dem Verfahrensprotokoll der American Medical Association - auch als Current Procedural Terminology (CPT) bezeichnet - existiert das Common Procedure Coding System von Healthcare als Kodierungsstandard für Gesundheitsdienstleister und Versicherungsunternehmen. Diese Codes ermöglichen es den Versicherern, eine große Anzahl von medizinischen Ansprüchen konsistent zu bearbeiten, indem jedem medizinischen Code entsprechende Kosten zugewiesen werden. Die Auswirkungen der Kostenstrukturen des Managed-Care-Plans machen es erforderlich, dass die Versicherer viele Standardcodes anpassen, um den Raten und Kosten jedes Gesundheitsplans zu entsprechen. Infolgedessen verwenden Versicherungsunternehmen nicht standardisierte Kodierungssysteme, um vorhandene Kosten- und Serviceraten anzupassen.
Programme neu gestalten
Die Vergütungsprogramme bieten Versicherungsgesellschaften die Möglichkeit, standardisierte medizinische Leistungsansprüche, die von Ärzten und Gesundheitsdienstleistern eingereicht werden, zu untersagen. Die Art des Health-Plan-Netzwerks, an dem ein Arzt oder eine Gruppe von Ärzten beteiligt ist, bestimmt die Art des verwendeten Wiederholungsprogramms. Aufgrund der unterschiedlichen Preisgestaltungsstrategien, die in verschiedenen Managed Care-Plänen wie HMOs, PPOs und POSs verwendet werden, können Rabatte je nach Produkt oder erbrachter Dienstleistung, Markt oder Region und Art des Anbieters von Diensten variieren. Bei der Neubewertung von Programmen werden nicht standardisierte Verfahren oder Codes verwendet, um Ansprüche auf medizinische Rechnungsstellung zu bearbeiten.
Repricing-Faktoren
Laut dem CBS Interactive Business Network können Versicherungsunternehmen bei der Neufestsetzung der Standardcode-Kosten bis zu 50 verschiedene Faktoren berücksichtigen. Die Art des Vertrags, den ein Versicherer mit einem Anbieter abgeschlossen hat, bestimmt letztendlich, welche Bewertungsfaktoren gelten. Zu den Faktoren, die in Betracht gezogen werden, gehört die Art des Anbieters, beispielsweise ein Arzt oder ein Spezialist. Wenn eine Person behandelt wird, kann eine Behandlung eine erneuernde Wirkung auslösen, wenn jemand innerhalb seines zugewiesenen Netzwerks von Anbietern behandelt wird und nicht außerhalb des Netzwerks. Darüber hinaus können Re-Pricing-Faktoren eine Rolle spielen, wenn die Kosten für verschreibungspflichtige Arzneimittel festgelegt werden, abhängig von der Art des Verschreibungsplans, den eine Person hat.
Effekte neu bewerten
In vielen Arztpraxen und in den meisten Krankenhäusern gibt es computergestützte Verfahren zur Bearbeitung von Forderungen, bei denen Abrechnungsverwaltungsprogramme zur Bearbeitung und Einreichung von Versicherungsansprüchen verwendet werden. Während die Anbieter das Standardkodierungssystem für die Gebührenberechnung verwenden, können Abrechnungsfehler immer noch durch die Verwendung von Behandlungscodes verursacht werden, die nicht mit dem Reicing-Programm eines Versicherers übereinstimmen. In diesem Fall können die Versicherer die eingereichten Forderungen unter- oder überbezahlen. In Fällen, in denen Versicherer Verträge mit Medicare abgeschlossen haben, können Überzahlungen den Anbietern erhebliche Probleme bereiten. Bei mehreren Unterzahlungen können Anbieter Geld verlieren. Dies gilt insbesondere für Fälle, in denen mehrere Fehler auf häufige Dienstleistungen zurückzuführen sind, wie z. B. Blutuntersuchungen oder körperliche Untersuchungen.
