Die Ursachenanalyse ist ein Prozess der systemischen Problemlösung, mit dem die grundlegenden Ursachen ermittelt werden sollen, die zu Unfällen, Fehlern und anderen unerwünschten Ereignissen führen. Die zugrunde liegende Ursache wird ermittelt, indem die Kette der Ereignisse untersucht wird, die zum Unfall führen. Die Ursachenanalyse kann in jedem Bereich eingesetzt werden, in dem Fehler gemacht werden können, wird jedoch im medizinischen Bereich aufgrund des potenziellen Schweregrads nachteiliger Ergebnisse häufig verwendet. Bei der Ursachenanalyse ist die direkte Ursache diejenige, die normalerweise sofort zu den nachteiligen Auswirkungen führt, ohne dass Zwischenfälle auftreten.
Direkte Ursache
Wenn eine Person einen Termin verpasst, weil ihr Auto nicht anläuft, wäre das Versagen des Autos der direkte Grund für die Verspätung, obwohl es möglicherweise eine Reihe von Ursachen für diesen Fehler gab. Es ist notwendig, die direkte Fehlerursache zu identifizieren, um ein erneutes Auftreten zu verhindern oder einzuschränken. Es ist jedoch wichtig zu erkennen, dass wahrscheinlich andere, wichtigere Faktoren vorliegen, die zur direkten Ursache geführt haben.
Kausale Links
Das Auffinden einer direkten Fehlerursache ist in der Regel einfach und naheliegend. Wenn jedoch andere Ursachen für die Fehlerursache verantwortlich sind, wird das Problem möglicherweise nicht gelöst, wenn Sie nur die direkte Fehlerursache beheben. In dem oben genannten Beispiel kann das Austauschen oder Aufladen des Akkus eine vorübergehende Lösung sein, ist jedoch keine langfristige Lösung, wenn Sie Probleme mit der Lichtmaschine haben. Lösungen sind wahrscheinlich effektiver, wenn sie sowohl die zugrunde liegenden Ursachen als auch die direkten Ursachen angehen.
Beispiele für direkte Ursachen
Direkte und Hauptursachen treten in vielen Situationen auf. In Krankenhäusern kann es zu Medikamentenfehlern kommen, wenn eine Krankenschwester die Armbinde des Patienten falsch liest. Das Misslesen wäre die direkte Ursache des Fehlers, aber es gibt wahrscheinlich andere zugrunde liegende Ursachen, die zum Misslesen geführt haben, wie schlecht gedruckte Armbinden, Unterbesetzung oder Müdigkeit der Krankenschwester. Die direkte Ursache der Space-Shuttle-Challenger-Katastrophe im Jahr 1986 waren heiße Gase, die aus einem Bruch des Raketenverstärkers austreten, aber die zugrunde liegende Ursache war, dass die O-Ringe nicht für die Verwendung bei Frost geeignet waren.
Bedeutung der direkten Ursachen
Direkte Ursachen bestimmen nicht die endgültigen Lösungen für die meisten Probleme. Das Finden der direkten Ursache ist jedoch immer noch wichtig. In der Regel können die zugrunde liegenden Ursachen nur ermittelt werden, indem zuerst die direkten Ursachen betrachtet werden, und der Erfolg einer Korrekturstrategie hängt von der fortgesetzten Überwachung der erneuten Ursache ab. Schließlich müssen manchmal noch die direkten Ursachen behoben werden, auch wenn sie eine zugrunde liegende Ursache haben.
