Laut Medical Billing Advocates of America enthalten acht von zehn Arztrechnungen Fehler, die Patienten und Versicherungen Geld kosten. Rechnungsprüfungen sind ein Ansatz, um dieses Problem zu beheben. Bei diesen Audits werden Musterrechnungen sorgfältig untersucht, um Fehler in den Rechnungsbeträgen und in den medizinischen Verfahren zu finden. Diese Prüfungen können entweder intern durch die Arztpraxis auf eigene Rechnung oder extern durch eine Versicherungsgesellschaft durchgeführt werden.
Internes Audit Zweck
Aus Gründen der Patientensicherheit müssen Arztrechnungen die aktuellen Prozedurenterminologie oder CPT-Codes verwenden, um die durchgeführten und in Rechnung gestellten Prozeduren aufzuzeichnen. Standardisierte Codes ermöglichen es anderen Ärzten, die Krankengeschichte eines Patienten anhand seiner Abrechnungsunterlagen schnell zu bestimmen - Informationen, die für eine kontinuierliche Qualitätssicherung unerlässlich sind. Während eines internen Audits überprüfen Ärzte die korrekte Verwendung dieser Codes. Zusätzlich prüft der Arzt, ob die Rechnungen den Richtlinien der Versicherungsgesellschaften entsprechen. Rechnungen, die nicht den Richtlinien entsprechen, riskieren die Ablehnung, was die Zahlung für den Arzt verzögert.
Interner Auditprozess
Die Prüfung einer Rechnung dauert sehr viel Zeit. Infolgedessen werden nur sehr wenige Rechnungen geprüft. Die Ärzte wählen die Rechnungen nach dem Zufallsprinzip aus - in der Regel für jede Versicherungsgesellschaft eine vorgegebene Anzahl. Ärzte sind möglicherweise in der Versuchung, das interne Audit dem Büropersonal zu überlassen. Um optimale Ergebnisse zu erzielen, müssen sie jedoch aufgrund ihres Fachwissens über CPT-Codes teilnehmen. Gefundene Ungenauigkeiten werden vor der Abrechnung korrigiert. Stellt ein Arzt eine besonders hohe Ungenauigkeit fest, sollte er die Abrechnungsverfahren sorgfältig prüfen, um die Genauigkeit zu verbessern.
Versicherungsprüfung Zweck
Versicherungsunternehmen haben ein finanzielles Interesse daran, dass Ärzte korrekt rechnen und keine unnötigen Verfahren durchführen. Die Versicherer prüfen Rechnungen, die sie erhalten, um zu überprüfen, ob die in Rechnung gestellten Beträge mit den ausgehandelten Gebühren übereinstimmen, ob Doppelabrechnungen zu prüfen sind und ob unnötige Verfahren erforderlich sind. Versicherungsunternehmen sind in der Lage, große Mengen an statistischen Daten zu sammeln, welche Verfahren ein Patient in einer bestimmten Position durchlaufen muss und wie viele derartige Verfahren durchschnittlich von einem Arzt pro Monat durchgeführt werden. Auf diese Weise können die Versicherer konsistente Doppelabrechnungen und andere anomale Praktiken, die die Notwendigkeit einer Prüfung signalisieren, leichter erkennen.
Versicherungsprüfungsprozess
Die Versicherungsgesellschaft hat nicht mehr die Ressourcen, um alle Rechnungen zu prüfen, als der Arzt es tut. Im Gegensatz zum Arzt muss sich die Versicherungsgesellschaft nicht auf Stichproben verlassen. Es wird die Anzahl der von jedem Arzt durchgeführten Eingriffe mit denen anderer Ärzte in der Region verglichen. Wenn ein Arzt eine ungewöhnlich hohe Zahl eines bestimmten Verfahrens durchführt, prüft die Versicherungsgesellschaft die Rechnungen von seinem Büro aus. Sobald ein Zielarzt ausgewählt ist, werden die von ihm erhaltenen Rechnungen nach dem Zufallsprinzip von ihm abgenommen und von Experten überprüft. Stellt der Experte fest, dass einige Eingriffe möglicherweise nicht erforderlich waren, wird der Arzt gewarnt.Wiederholte oder schwere Straftäter können aus dem Netzwerk der bevorzugten Anbieter der Versicherungsgesellschaft entfernt werden.
