Krankenversicherungspraktiken, -terminologie und -pläne können komplex und verwirrend erscheinen, aber ein gutes allgemeines Verständnis ist für die Wahl des richtigen Plans für Ihr Unternehmen wichtig. In einigen Versicherungsplänen wird das Kapitulationssystem verwendet, bei dem Anbieter Zahlungen pro Mitglied anstatt Zahlungen für Dienstleistungen erhalten. Diese Kopfgeldzahlungen werden monatlich oder jährlich ausgestellt und können sich darauf auswirken, wie Patienten betreut werden. Die Vor- und Nachteile der Kapitulation ergeben sich aus den Unterschieden bei der Bezahlung von Ärzten und den finanziellen Risiken, die sich aus der Verschreibung komplexer Tests und Behandlungen für Patienten ergeben.
HMO Vs. PPO
HMO ist die Abkürzung für Health Management Organization, manchmal auch als Managed Care Organization (MCO) bezeichnet. HMOs bieten medizinische Leistungen zu einem ermäßigten Preis an, da die Anbieter pro Patientenzahl und nicht als Dienstleistung bezahlt werden. Wenn Sie eine HMO-Krankenversicherung abgeschlossen haben, können Sie nur Leistungen für Kliniken und Krankenhäuser einer bestimmten medizinischen Organisation in Anspruch nehmen. Bei der Anmeldung wählen Sie und Ihre Familienangehörigen einen Grundversorger aus, der Sie bei Bedarf an Fachärzte oder Krankenhäuser weiterleitet. Wenn Sie Ihren Hausarzt nicht durchlaufen haben, bevor Sie einen Facharzt aufsuchen, werden die Leistungen nicht abgedeckt. Außerdem gibt es keine Netzabdeckung außerhalb des Netzwerks. Wenn Sie also einen Fachmann außerhalb Ihres HMO-Netzwerks sehen, zahlen Sie 100 Prozent der Kosten für die Dienste.
PPO ist die Abkürzung für Preferred Provider Organization (Preferred Provider-Organisation), manchmal auch als Point of Service oder POS-Krankenversicherung bezeichnet. PPOs entwickeln ein Netzwerk bevorzugter Anbieter, und Sie können Anbieter innerhalb des Netzwerks oder außerhalb des Netzwerks auswählen. Anbieter im Netzwerk sind normalerweise günstiger, da Ihre Krankenversicherung einen höheren Prozentsatz der Kosten für Dienstleistungen übernimmt. Sie können einen Grundversorger wählen, müssen dies aber nicht, und es steht Ihnen im Allgemeinen frei, sich ohne Überweisung von einem Spezialisten behandeln zu lassen. Anbieter innerhalb eines PPO-Netzwerks werden über ein Gebührensystem bezahlt und nicht über die Anzahl der registrierten Patienten.
Unternehmen, die Kapitulationszahlungen leisten
HMO-Versicherungsgesellschaften leisten monatlich oder jährlich Kapitalisierungszahlungen an Ärzte und andere Leistungserbringer. PPOs bieten keine Kopfgeldzahlungen an, da sie kostenpflichtig sind. Einige Arbeitgeber bieten ihren Mitarbeitern sowohl HMO- als auch PPO-Optionen an, während andere nur die eine oder die andere anbieten. Medicare bietet sowohl HMO- als auch PPO-Optionen mit einer breiten Palette von Kosten für den Verbraucher. Einige HMO-Pläne bieten Capitationsstufen, die eine verantwortungsbewusste Behandlung komplexer oder chronischer Gesundheitsprobleme ermöglichen, ohne dass ein übermäßiges finanzielles Risiko für den Arzt besteht.
Vorteile von Capitation
Genau wie in jedem Gesundheitssystem gibt es Kopf- und Kopfschmerzen. Einige Vorteile sollen die Kosten senken und die Qualität der Pflege verbessern:
- Die Verwaltung eines Kapitulationssystems kann einfacher und kostengünstiger sein, da nur die Anzahl der registrierten Mitglieder im Auge zu behalten ist. Es ist nicht erforderlich, komplizierte Rechnungscodes zu verwenden oder die dazugehörigen Unterlagen oder Ansprüche auszufüllen.
- Der Cashflow ist für Anbieter vorhersagbarer, und die Mitglieder haben mehr vorhersehbare Gesundheitskosten. Budgetierung ist einfacher, wenn Sie wissen, wie viel Geld ein- oder ausgeht.
- Präventive Pflege ist ein starker Fokus, da sie für die Anbieter kostengünstiger ist als die Behandlung später komplexer und chronischer Gesundheitsprobleme. Dies könnte für Mitglieder besser sein, die auf längere Sicht eine erhöhte Gesundheit erfahren.
- Unnötige Eingriffe, Tests und Behandlungen sind begrenzt, da Ärzte die Kosten niedrig halten wollen, um ihren Gewinn zu maximieren. Die Patienten müssen nicht so besorgt sein, dass sie zusätzliche Tests oder Verfahren bezahlen müssen, die nicht wirklich benötigt werden.
Nachteile von Capitation
Das Capitation-System hat zwar seine Vorteile und kann manchmal dazu beitragen, die Kosten niedrig zu halten, es ist jedoch nicht fehlerfrei. Einige Leute haben Bedenken hinsichtlich möglicher Nachteile:
- Die Patientenwahl ist eingeschränkt. Wenn Sie Ihren Arzt lieben, aber das Netzwerk verlassen, haben Sie keine andere Wahl, als einen anderen Hausarzt zu wählen oder aus eigener Tasche zu bezahlen. Sie müssen auch eine Überweisung einholen, bevor Sie einen Spezialisten aufsuchen oder sich einem Verfahren unterziehen. Wenn Ihr Hausarzt Ihren Bedenken nicht zustimmt, wird Ihnen möglicherweise eine Überweisung verweigert, sodass Sie ohne die von Ihnen gewünschte Pflege bleiben.
- Das Kapitulationssystem kann Anbieter dazu ermutigen, mehr Patienten aufzunehmen, als sie realistisch versorgen können, um ihre Gehälter zu erhöhen. Dies bedeutet, dass die Zeit mit dem Arzt sehr begrenzt werden kann und bei Terminen länger warten muss, als Sie möchten. Dies bedeutet auch, dass die Anbieter sich eher gestresst fühlen, wenn sie von Patient zu Patient eilen.
- Anbieter können mit Sorgfalt geizig werden, indem sie sich dazu entscheiden, möglicherweise hilfreiche Tests und Verfahren nicht zu bestellen, um die Kosten niedrig zu halten und die Gewinne zu steigern. Dies führt zu einem stressigen Arbeitsumfeld für Anbieter und kann dazu führen, dass Patienten leiden oder sich hilflos fühlen, wenn sie die von ihnen benötigte Pflege suchen.
- Die Anbieter könnten versucht sein, nur gesündere Patienten aufzunehmen, um die Kosten niedrig zu halten und die Gewinne zu steigern. Einige hochrangige Pläne bieten ein abgestuftes System, das zur Verringerung dieser Wahrscheinlichkeit beiträgt, das Risiko bleibt jedoch bestehen. Dies kann dazu führen, dass Patienten keine guten Optionen für die erforderliche Pflege erhalten.
